太湖县基本医疗保障政策简析

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3.分娩住院参保人员住院分娩享受医保定额补助，自然分娩补助 1600 元，剖宫产补助 2400 元，分娩住院实际发生的生育医疗费用低于定额补助标准的，医保基金据实支付；高于定额补助标准的，医保基金按定额标准支付。有并发症或合并症住院的，可按普通住院政策执行，不再享受定额补助，但当次住院医保报销金额低于定额补助标准时，可按定额补助标准据实予以补差。

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4.意外伤害住院参保人员意外伤害住院的医疗费用依法由医保基金按规定予以支付。明确无他方责任的意外伤害住院，按照普通住院待遇报销；明确有他方责任的意外伤害住院，根据相关部门划分的责任分担比例，对于超出第三方责任以外由本人承担的住院医疗费用，按照普通住院待遇报销，相关部门未划分责任比例的，根据调解文书、法律文书等确定医保基金分担比例；无法确定他方责任的意外伤害住院医疗费用，参保人员承诺无他方责任后，按照普通住院待遇报销。出现虚假承诺骗取医保基金的，按照法律法规有关规定追究相关责任。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，依据人民法院或有关部门出具的可以证明相应情形的相关生效的法律文书等予以认定，并由当事人向参保地医保经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

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因见义勇为发生的医药费用，执行《安徽省见义勇为人员奖励和保障条例》有关规定。因执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，可按照普通住院待遇报销，须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

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（2）职工医保住院（含生育保险）1.市域内住院

身份	就诊医院级别	起付线	医保报销比例 （%）	封顶线
在职	一级	首次300元，二次及以上100元	93	30万（含基本医疗和大额医疗补助）
	二级	首次600元，二次及以上400元	88
	三级	首次1000元，二次及以上800元	86
退休	一级	首次300元，二次及以上100元	96
	二级	首次600元，二次及以上400元	91
	三级	首次1000元，二次及以上800元	89

注：办理异地长期居住人员起付线、支付比例、最高支付限额等执行参保地同级别医院待遇保障政策。

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2.市域外住院参保人员符合转诊就医规定的，由县域医共体牵头医院会诊转诊服务中心办理转诊手续，实现异地就医直接结算；不符合转诊规定仍选择外出就医的，可通过“太湖医保”微信公众号，国家医保服务平台APP，微信、支付宝及皖事通APP搜索“异地就医”自行备案，实现异地就医直接结算。

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人员分类	医院级别	省内市外		省外		年度最高支付限额
		起付线	报销比例 （%）	起付线	报销比例 （%）
在职职工	一级及以下医疗机构	首次住院2000元，二次及以上1800元。	88	首次住院2000元，二次及以上1800元。	83	30万（含基本医疗和大额医疗补助）
	二级医疗机构		83		78
	三级医疗机构		81		76
退休职工	一级及以下医疗机构		91		86
	二级医疗机构		86		81
	三级医疗机构		84		79
备注：1、除急诊急救外，未按规定办理转诊手续，自行或要求到市域外定点医院住院就医的，报销比例在上表基础上降低10个百分点。

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3.生育待遇

城镇职工生育报销政策
医疗类别	财政全额 供给单位	非财政全供单位 （企、事业单位）	领取失业金 人员	灵活就业 人员
	（连续缴费10个月以上）
			（2024年8月1日起，分娩时间）
生育门诊	享受	享受	享受	享受
辅助生殖门诊	享受	享受	享受	享受
生育住院	享受	享受	享受	享受
生育津贴	不享受	享受	享受	不享受
生育补助金	不享受	不享受	不享受	享受
计划生育医疗费用	享受	享受	享受	享受
未就业配偶生育	享受	享受	享受	享受
备注：自2024年1月1日起，随单位参加职工基本医疗保险、由失业保险基金代缴职工基本医疗保险费(含生育保险费)但连续缴费不足10个月的女职工因分娩在定点医疗机构发生的医保政策范围内住院费用，按照规定享受职工基本医疗保险待遇，不享受职工生育保险待遇；该政策以参保人员入院时间计算。以上人员在职工基本医疗保险待遇等待期间以及欠费期间发生的住院分娩费用，不享受职工基本医疗保险待遇。

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城镇职工生育待遇政策表
医疗类别	报销待遇
生育门诊	定额结算500元
辅助生殖门诊	省内25家定点医疗机构，不设起付线，政策范围内费用报销比例为70%，年度封顶线1.5万元（自2024年8月1日实施）
生育住院	一级及以下医疗机构顺产1500元，剖宫产3000元； 二级医疗机构顺产2300元，剖宫产4500元； 三级医疗机构顺产2600元，剖宫产4800元。
生育补助金	安徽省上年度月平均最低工资第一档÷30天×98天；今后每年调标由省局统一调整。
计划生育医疗费用	①门诊终止妊娠:300元;②住院终止妊娠:1000元;③放置和取出宫内节育器:100元;④输卵管绝育术:1200元;⑤输精管绝育术:1000元;⑥输卵管复通术:3500元;⑦输精管复通术:3000元。(备注:低于限额的按照实际费用结算）
未就业配偶生育	连续缴纳生育保险费满十个月的参保职工，其未就业配偶生育医疗待遇，按各县（市）生育结算标准的50%给予定额补贴，实际费用低于定额补贴标准的，医疗保险基金予以据实支付。
生育津贴	①正常分娩的,享受98天的生育津贴;②符合计划生育政策,延长60天产假期间，增发60天生育津贴;③符合医学指征实施剖宫产手术的,增发15天生育津贴;④多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增发15天生育津贴;⑤怀孕不满4个月流产的,享受15天的生育津贴；⑥怀孕满4个月不满7个月流产的,享受42天的生育津贴;⑦怀孕7个月以上终止妊娠的,享受98天的生育津贴。注:生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资（按30天计算）计发

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四、大病保险篇

（一）居民医保大病保险

起付线	分段	市域内 （%）	省内市外（%）		省外（%）
			异地转诊 就医人员	其它临时外出就医人员	异地转诊 就医人员	其它临时外出就医人员
1.5万	0-5万元(含)	60	55	45	50	40
	5-10万(含)	65	60	50	55	45
	10-20万(含)	75	70	60	65	55
	20万元以上	80	75	65	70	60

备注：1.大病保险政策范围内费用起付线为1.5万元，年度封顶线为30万元。2.特困、低保、返贫致贫人口起付线减半，报销比例分别提高5个百分点,取消封顶线。3.对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，大病保险年度最高支付限额提高3000元。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。连续参保激励和基金零报销激励，累计提高总额不超过6万元。居民发生大病报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算，前期激励额度不清零。跨制度转移接续可认定为连续参保，但职工医保缴费年限不计入居民医保连续参保年限。对断保人员再参保的，每断保1年，降低大病保险年度最高支付限额3000元，累计降低总额不超过6万元。

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（二）职工医保大病保险[tr][/tr]

起付线	分段	市域内 （%）	省内市外（%）		省外（%）
			异地转诊 就医人员	其它临时外出就医人员	异地转诊 就医人员	其它临时外出就医人员
							2万	0-2万元(含)	50	45	35	40	30
2-10万(含)	60	55	45	50	40
10-20万(含)	70	65	55	60	50
20万元以上	80	75	65	70	60
备注：1、大病保险政策范围内费用起付线为2万元，无年度封顶线。 2、特困、低保、返贫致贫人口起付线减半，报销比例分别提高5个百分点,取消封顶线。