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一、指导思想
根据国家卫生计生委办公厅《关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）和省财政厅、省卫生计生委《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔2014〕484号），结合我县2014年新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)运行情况，以保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平，合理引导参合农民在县域内就诊住院，着力控制过度医疗和医药费用不合理增长，加强新农合基金使用效能管理为重点，进一步完善新农合补偿政策。
二、基金用途及构成
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术（本方案第四条第一款第四项规定除外）及后遗症、并发症、接种二类疫苗费用、非医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用等不纳入新农合报销范围及保底补偿范围。
新农合基金由统筹基金和风险基金两部分构成。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金，占基金总额的90%，分为住院补偿基金、门诊补偿基金、大病保险基金和医改支持基金。其中门诊补偿基金占20%左右，大病保险基金占4%左右，医改后设立的一般诊疗费、 门诊诊察费按新农合支付政策（省有关文件）规定执行，剩下为住院补偿基金(包括按病种付费的住院补偿基金)。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%。提取后，由省级财政部门统一管理，用于防范新农合基金超支风险。
三、医疗机构分类
（一）省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例及起付线计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照Ⅴ类执行。
（二）省外医疗机构（英山县人民医院、蕲春县人民医院、蕲春芝麻山精神病医院及武汉亚洲心脏病医院等四家省外即时结报医院除外）不分医院等级和级别，一律按当次住院医药费用计算起付线。
四、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
Ⅰ类定点医疗机构起付线由县卫生财政部门通过计算分别确定；省内Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生计生委、财政厅文件执行；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生计生行政部门和农合办（中心）暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定、统一维护、定期公布；省外医疗机构（四家省外即时结报医院除外）住院起付线一律按当次住院医药费用的25%执行,最高1万元，最低不少于1000元，不足1000元的，按1000元计算。
住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿，多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实行零起付，住院名义补偿比相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院，名义补偿比相应降低10个百分点。调整后的省内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表：
有关说明：
1.对 “国家基本药物（2012版）”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，实行即时结报且新农合系统与医院管理系统（His系统）成功对接的医疗机构在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2.住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料（含因病情需要的输血费用）按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
3.筹资时未随父母一起参加新农合且参合年度出生符合计划生育政策的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补偿待遇，补偿时需提供生殖健康服务证（或生育证）、出生医学证明、患儿父母二代居民身份证等材料，政策外出生的未参合新生儿需提供辖区乡镇计生办出具的证明，自第二年起，按规定缴纳参合金。
鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴纳参合资金,对其住院医药费可按规定享受大病保险；筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿住院不享受大病保险待遇。
4.对已参加新农合，并放弃二孩生育指标的独生子女户、二女结扎户夫妻本人及子女因病住院的，由患者本人申请，将加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证明材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县人口计生委审核，于每年12月10日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心按其住院医药费用进入统筹部分的5%再次给予补偿。
计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构（指定医疗机构名单及基本项目以省卫生计生委文件另文公布）提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定2万元。
5.捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
6.列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策按照省市县有关文件规定执行。
7.购买商业医疗保险的参合患者（不含意外伤害住院的患者），可凭住院发票、费用清单、出院小结及保险参保单据或保险公司结报单据的复印件等材料，验明和原件一致后，方可予以补偿。补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。对同时参加两种由政府举办医疗保险的参合患者，补偿时按其住院医药总费用进行审核结算，但两次补偿所得不超过其住院医药总费用。
8.参合患者住院实际补偿金额计算方法：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。
9.参合患者在参合年度内发生的普通住院医药费用结报截止时间为下一年度的12月31日，超过规定时限的，新农合基金不予结算补偿。连续参合患者跨年度住院的，其住院医药费用按出院年度补偿方案结算。
10.鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（不含大病保险补偿）。
（二）住院保底补偿
住院保底补偿是指：住院患者实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。
（三）住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为35万元（含普通住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院补偿之和）。
（四）住院分娩补助（补偿）
符合计划生育政策的育龄妇女，在取得母婴保健技术服务执业许可证的医疗机构住院分娩，凭生殖健康服务证（或生育证）、产妇居民身份证等材料，可享受定额补助，平产和手术产每例均为500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
（五）意外伤害住院补偿
1.参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方责任情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务或结算专用章）、费用清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者补偿按住院医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）相应提高10个百分点。
2.对有责任的各种意外伤害（如：酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒、有他方责任的交通事故等情形），新农合基金不予补偿。
3.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
4.县内住院就诊的意外伤害患者实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真记录意外伤害的原因、受伤时间和地点，经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。县外住院就诊的意外伤害患者由县合管中心结报补偿。
5.意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金相关法律责任，并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”后方可结算。对有举报投诉的，由县合管中心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交相关部门查处。
6.意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院所发生的费用，其补偿待遇按普通住院补偿政策执行。意外伤害住院结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。
五、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
1.普通慢性病门诊医药费实行限额补偿。普通慢性病指：高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、帕金森氏病、结核病、椎间盘突出、慢性活动性肝炎、冠心病（心肌梗塞）、慢性肾炎、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、肝豆状核变性、风湿免疫性疾病（含风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病）、特发性血小板减少（增多）症、精神类疾病（包括抑郁症、躁狂症、焦虑性症、恐怖症、强迫症、双相情感性精神病）。普通慢性病门诊补偿无起付线，其医药费用按可补偿费用的65%补偿，全年累计封顶（补偿所得）为6000元，并实行保底补偿，保底补偿比为门诊医药费用的50%。
2.特殊慢性病门诊医药费用不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比例执行，保底补偿比为门诊医药费用的50%。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。
3.患有上述普通慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）患者确诊后应及时将申请慢特病相关材料报送县合管中心，经审核认定后列入补偿对象，申请时间为每年1月1日至10月20日。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，凭医疗机构电脑发票原件（加盖经治医院财务或结算专用章）补偿，商业零售药房、村卫生室医药费发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿。补偿须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。在县内定点医疗机构就诊的慢特病门诊一律实行即时结报。在县外医疗机构就诊的普通慢性病门诊医药费用每年11月份到县合管中心结报一次，特殊慢性病门诊医药费用每季度可到县合管中心结报一次。
4.在县疾控中心门诊就诊的活动性肺结核患者，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用（新农合目录内药品或检查费用）按70%比例给予补偿，由县疾控中心实行即时结报。
（二）普通门诊补偿
全县范围内实施门诊统筹，覆盖乡镇卫生院及实行一体化管理的村卫生室，门诊统筹实行一般诊疗费“定额补偿”，医药费用“按比例补偿”的费用分担共付机制。
1.一般诊疗费支付基金实行总额预算、分期支付、绩效考核管理。
2.参合农民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例及封顶线（含一般诊疗费）如下表：
3.参合农民以户为单位2015年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均80元（含一般诊疗费补偿），门诊统筹基金由县合管中心统一管理。严禁定点医疗机构误导参合农民年终突击挤兑门诊统筹款，且不得以任何理由拒绝参合农民报销。
（三）大额门诊补偿
对不属于慢特病范围但诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的参合患者，在省内外公立医疗机构普通门诊治疗发生的医药费用（已享受其他门诊补偿除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，按门诊总费用的35%予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。大额门诊结报截止时间为次年一季度末。
（四）特殊门诊补偿
参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
六、大病保险补偿
大病保险补偿按照《太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2015版）》执行。
七、相关管理规定
（一）定点医疗机构新农合药品目录外药品费用占住院总药品费用的月度平均比重：乡镇定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过10%，省市级即时结报医院不得超过25%。对超过规定比例的目录外药品费用，县合管中心直接从垫付款中扣除。
（二）乡镇卫生院年度住院人次数中心卫生院不得超过乡镇参合人口数的4.5%，一般卫生院不得超过4%；县博爱医院年度住院人数不得超过核定床位数的65倍。超出住院人次数控制上限的，新农合基金不予支付，由医疗机构承担。
（三）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构收治不设起付线的病人数占出院病人总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇；同一患者在同一医疗机构住院不得超过4次，第5次起新农合基金不予补偿（分疗程间断多次住院的病种除外）。Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构超出规定的根据县合管中心信息系统统计确定，Ⅲ类、Ⅳ类根据省卫生计生委农合办公布的数据执行。
（四）严格控制定点医疗机构药品费、材料费、检查费（以下简称“三费”）过快上涨。实行药品零差率销售的定点医疗机构2015年次均“三费”同比涨幅应控制在5%以内，未实行药品零差率销售的定点医疗机构2015年次均“三费”同比涨幅应控制在8%以内（县外住院病人数占全县住院病人总数的比重明显下降的情形下，对县级医疗机构的“三费”控制指标可酌情放宽1—2个百分点）。超过控制涨幅以上的部分，由县合管中心按季度从即时结报垫付款中扣减。
扣减办法：县合管中心不予支付某医疗机构的“三费”费用＝（该医疗机构次均“三费”涨幅-控制涨幅5或8）%×2015年度（或某季度）该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数×该医疗机构2015年度（或某季度）次均三费。执行按病种付费的病例不纳入次均“三费”统计与计算范围。2015年度次均“三费”同比涨幅情况，县内医疗机构由县合管中心根据新农合信息系统进行统计、核算，省、市级新农合定点医疗机构次均“三费”同比涨幅以省卫生计生委农合办季度公布数据为准。
（五）参合年度内，同一患者在同一医院住院治疗的，前后两次住院，出院和入院时间间隔没有达到5天的，第二次住院不纳入县级公立医院门诊诊察费支付范围。
（六）参加新农合的患者，凭住院医药费用发票、费用清单、出院小结等原件申请补偿。普通住院患者住院发票遗失的，须经患者本人申请，乡村两级出具证明，提供经治医疗机构出具的发票存根联复印件并加盖医院财务章，经县合管中心核实无误后方可补偿。住院医药费发票姓名有误的（仅限同音字），需由村出具证明，辖区公安派出所签署意见或经治医疗机构更正后加盖单位财务或结算专用章，经县合管中心核实无误后方可补偿。已参合但未在公安派出所办理入户登记的儿童，需提供经辖区乡镇计生办签署意见的证明方可补偿。
（七）在县内外即时结报医院（见下表）住院的，参合患者须携带本人身份证（未办理二代居民身份证的老人或儿童，可携带户口簿及户内人员居民身份证，下同。）就诊，出院时应即时结算补偿。在县外非即时结报医院住院，出院后凭患者居民身份证、个人结算户的银行存折（卡）首页复印件、住院发票、费用清单及出院小结（分娩患者需提供生殖健康服务证或生育证）等材料直接报送县合管中心新农合服务大厅办理补偿兑付，原则上实行网银兑付补偿。现金支付补偿款时，需出具材料受理回执单、患者及领款人有效身份证，经核实确认后开具现金支票到县建设银行窗口领取。
八、监督管理
新农合经办机构及工作人员要严格执行政策，不得擅自变更支付项目、扩大报销范围、降低或提高补偿标准，严禁虚列支出、提取或变相提取管理费，一经查实，将追究相关人员责任，情节严重的，将依照有关法律法规处理。对医疗机构和相关人员通过虚增住院天数、虚报门诊、住院，挂床住院，伪造医疗文书及报销凭证套取新农合基金的，一经发现将从严查处，情节严重的取消医疗机构新农合定点资格直至依法吊销医疗机构执业许可证，对医疗机构主要负责人追究责任，对违规医务人员依法吊销执业资格，并通报相关违规行为。参合人员不遵守新农合有关管理规定，弄虚作假或虚报冒领，一经查实，除追回补偿资金外，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规处理。
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| | | | 小池镇中心卫生院 | | | 武警安徽省总队医院 | | | | 新仓镇中心卫生院 | | | 安徽省立儿童医院 | | | | 寺前镇中心卫生院 | | | 安徽省第二人民医院 | 1940
| | | 百里镇卫生院 | | | 安徽省肿瘤医院 | | | | 徐桥镇中心卫生院 | | | 安徽省胸科医院 | | | | 江塘乡卫生院 | | | 合肥市第一人民医院 | | | | 牛镇镇中心卫生院 | | | 合肥市第二人民医院 | | | | 弥陀镇卫生院 | | | 合肥市滨湖医院 | | | | 刘畈乡卫生院 | | | 安徽济民肿瘤医院 | | | | 晋熙镇卫生院 | | | 安庆市立医院 | | | | 天华镇中心卫生院 | | | 安庆市第一人民医院 | | | | 汤泉乡卫生院 | | | 安庆市第二人民医院 | | | | 大石乡卫生院 | | | 海军安庆医院 | | | | 太湖县人民医院 | | | 安庆市精神病医院 | | | | 太湖县中医院 | | | 安庆市中医院 | 1010
| | | 太湖县妇幼保健院 | | | 安庆石化医院 | | | | 太湖博爱医院 | | | 安庆纺织医院 | | | | 安徽医科大学第一附属医院 | | | 安庆市施汉彬眼科医院 | | | | 安徽省立医院 | | | 湖北省英山县人民医院 | | | | 安徽省立医院南区 | | | 湖北省蕲春县人民医院 | | | | 安徽医科大学第二附属医院 | | | 湖北省蕲春芝麻山精神病医院 | | | | 安徽医科大学第四附属医院 | | | 武汉亚洲心脏病医院 | | | | 中国人民解放军第105医院
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九、有关说明
1.本方案从2015年1月1日起执行，过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
2.本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。
抄送：省农村合作医疗管理办公室，市卫生局，县委、县人大常委会、县政府、县政协办公室，县委宣传部。 |
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