太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2016版）

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七、大病保险补偿

（一）自愿选择。大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险。

参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（二）补偿程序。参合患者先办理新农合报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合报销及新农合大病保险报销。

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（三）补偿流程及时间规定。

大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，由承办商业保险公司在具备条件的医疗机构办理大病保险即时结报。暂无条件实行即时结报的，可在县合管中心或承办大病保险的商业保险机构办理大病保险结报，力争实行新农合补偿与大病保险补偿“一站式”服务。
补偿时间规定。大病保险结报时间与新农合补偿时间规定一致，超过规定时限的大病保险不予补偿。

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（四）补偿材料

按照必要与简便原则，凭下列材料办理补偿：

参合居民身份证或户口簿复印件。
新农合补偿结算单。
医疗机构住院发票（或特殊慢性病门诊发票）、费用清单、出院小结复印件。

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八、新农合大病保险承办机构确定与管理

根据省卫生计生委、财政厅《关于印发<安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）>的通知》（卫基层秘﹝2015﹞643号）规定，我县从国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司6家中标商业保险公司中，通过双向选择确定承办机构。商业保险公司确定后，新农合管理经办机构与之签订大病保险承办分合同，明确双方责任、权利和义务，合同有效期1年，到期后续签或改签。新农合经办机构须加强对商业保险机构的监管，确保商业保险公司按规定及时足额支付大病保险补偿金，建立健全以保障水平和参合群众满意度为核心的考核办法，促进商业保险公司提高服务质量，对商业保险公司未按规定履行合同的，新农合经办机构有权终止合同，并按规定追究商业保险公司违约责任，对违约情节严重的，将取消该商业保险公司的承办资格。

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九、其他要求

（一）提高大病保险管理服务能力和水平。承办大病保险的商业保险公司应建立大病保险结算信息系统，并与新农合、医疗机构的信息系统之间实现互联互通，实现网络直补。对符合大病保险补偿条件的参合大病患者，商业保险机构要精简报补材料、简化结算流程、主动及时提供大病保险审核、补偿服务。参合患者材料齐全的，承办大病保险的保险机构要及时予以办理；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险。

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（二）开展舆论宣传和政策解释工作。新农合大病保险是在基本医疗保障基础上，对大病患者发生的高额医药费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各地各部门，特别是卫生计生部门要做好舆论宣传和政策解释工作，引导全社会正确认识新农合大病保险意义和保障能力，加强政策解读，让群众知晓新农合大病保险补偿范围、起付标准和补偿比例，增强群众医药费用分担意识，引导参合患者理性选择医疗机构就诊、监督医疗服务行为和大病保险结报服务行为，营造新农合大病保险良好工作、社会环境。

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十、本方案从2016年1月1日起执行，以前方案与本方案规定不一致的，执行本方案。

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十一、本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

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