太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）

杏林一客

一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，结合省卫生计生委县域医共体首批试点工作推进会暨新增试点县培训会议精神，根据2015年度新农合运行情况和2016年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参合患者合理就医，控制医疗机构药品费用、材料费用、检查费用（以下简称“三费”）不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。

杏林一客

二、基本原则

（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。

（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

杏林一客

三、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症（本方案第五条第一款第七项规定除外）和并发症、二类疫苗、非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。

新农合当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，分配如下：

风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
门诊补偿基金。按当年筹集基金*18%予以安排。含普通门诊、普通慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等新农合基金支付部分。
住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
大病保险基金。按当年筹资基金的5%左右予以安排。大病保险补偿政策另文规定。
结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。

杏林一客

四、医疗机构分类

（一）省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构（含太湖博爱医院、太湖中山医院和太湖微创医院）。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。

（二）省外医疗机构（英山县人民医院、英山县中医院、蕲春芝麻山精神病医院及武汉亚洲心脏病医院等四家省外即时结报医院除外）不分医院等级和级别，一律按当次住院医药费用计算起付线。

杏林一客

五、住院补偿

（一）起付线和补偿比例

Ⅰ类定点医疗机构起付线由县卫生计生、财政部门通过计算分别确定；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类定点医疗机构的起付线按省卫生计生委文件执行；Ⅴ类医疗机构名单，根据省、市、县卫生计生行政部门和农合办（中心）暗访或查处情况确定，其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定、统一维护、定期公布；省外医疗机构（四家省外即时结报医院除外）住院起付线一律按当次住院医药费用的25%执行,最高1万元，最低不少于1000元。

住院医药费用补偿实行分类分级按比例补偿，多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。对五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）住院实行零起付，住院名义补偿比相应提高10个百分点。同一患者因恶性肿瘤、肾衰竭等特殊慢性病第二次住院（含第二次）取消起付线。参合患者在省内非定点医院和省外非公立医院住院，名义补偿比相应降低10个百分点。省内外各类各级医疗机构可报费用的补偿比例如下表：

医疗机构

分   类
省内定点医疗机构
省外医疗机构

Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类

各类主要

所指
乡镇

卫生院
县城一级

二级医院
城市一级
二级医院
城市
三级医院
被处罚

医院
非预警

医院
预警

医院

起付线

（元）
即时结报医院见附表
医药总费用的25%

（1000元-10000元）

起付线以上

补偿比例
90%
85%
80%
75%
55%
75%
55%

杏林一客

有关说明：

对使用“国家基本药物（2012版）”、“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药（含有批准文号的中药制剂），和新农合补偿范围的中医诊疗项目的，在新农合系统与医院管理系统（His系统）成功对接的医疗机构即时结报时，起付线以上补偿比例增加10个百分点。
以安徽省药物、医疗服务政策价格作为基础标准，当非公医疗机构收费超出基础标准时，以基础标准作为新农合支付参考价（系统设置最高限价）。
新农合基金支付部分费用的特殊检查治疗项目。其中单价超过5000元的任何特殊检查治疗类项目，一律按单价5000元计算（系统设置最高限价），特殊检查治疗项目费用按80%计入可补偿费用。
省物价部门规定可单独收费的医用材料。新农合规定不予支付的医用材料除外，单价50元以上国产医用材料费用（含因病情需要的输血费用）按照80%、进口医用材料费用按照60%计入可补偿费用。
新农合支付范围内的限制临床应用的第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗技术除外)以及2015年后新增检查治疗类项目费用，按照60%计入可补偿费用。
筹资时，未随父母一起参加新农合且参合年度出生的新生儿，可随父母自动获取参合资格并享受新农合住院补偿待遇。政策内出生的新生儿，补偿时需提供生殖健康服务证（或生育证）、出生医学证明、患儿父母身份证等材料；政策外出生的新生儿需提供村民委员会出具的证明。新生儿自第二年起，按规定缴纳参合金。

杏林一客

鼓励家长为预期在参合年度出生的新生儿提前缴纳参合资金, 对其住院医药费可按规定享受大病保险；筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿住院不享受大病保险待遇。

国家全面启动二孩政策前，对已参加新农合并放弃二孩生育指标的独生子女户、二女结扎户夫妻本人及子女因病住院的，由患者本人申请，将加盖结算单位公章的住院补偿结算单及相关证明材料报辖区所在乡镇计生办初审并汇总报县卫生计生委审核，于每年12月10日前统一报县合管中心审查，确认无误后，县合管中心按其住院医药费用进入统筹部分的5%再次给予补偿。
计划生育特殊困难家庭新农合补偿，按照省卫生计生委、省人社厅《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》（皖卫办〔2014〕6号）执行。

捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，按同类别医院住院补偿政策执行。
县域内医疗机构间转诊。下级医疗机构住院患者转诊至上级医疗机构的，只设上级医疗机构起付线；上级医疗机构住院患者转诊至下级医疗机构的，免除下级医疗机构起付线。

杏林一客

经医共体牵头医院转诊到医共体外上级协议医疗机构就医的普通住院患者，政策性补偿比例提高2个百分点。未经转诊的（急诊急救除外），补偿待遇不变。

参合患者在参合年度内发生的普通住院医药费用结报截止时间为下一年度的12月31日，超过规定时限的，新农合基金不予结算补偿。连续参合患者跨年度住院的，其住院医药费用按出院年度补偿方案结算。
鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%（不含大病保险补偿）。

杏林一客

（二）住院保底补偿

住院保底补偿是指：住院患者实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于Y%，则按（住院总费用-起付线）×Y%（保底补偿比例）计算其补偿金额。县域医共体“体”内Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构保底补偿比例分别为80%、70%；县域医共体“体”外医疗机构、县外省内定点医院和省外公立医院住院保底补偿比例为60%；省内Ⅴ类医疗机构、省内非定点医院、省外非公立医院和省农合办预警的省外医疗机构住院保底补偿比例为35%，且不享受大病保险补偿。保底补偿不受新农合报销药品以及诊疗项目等目录限制。

杏林一客

（三）住院补偿封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为35万元（含普通住院、按病种付费住院、意外伤害住院、特慢病和病理产科比照住院补偿之和，不含大病保险补偿）。