太湖县新型农村合作医疗统筹补偿方案（2016版）

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（四）住院分娩补助（补偿）

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症（仅指下列病种：有输血治疗的产科大出血、妊娠合并糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外，妊娠并发重度子痫、急性脏器衰竭、凝血功能障碍、羊水栓塞）住院的按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。

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（五）按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。列入省、市、县按病种付费的病种，其补偿政策按照省市县有关文件规定执行。

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（六）意外伤害住院补偿

参合农民日常生产和生活中发生的意外伤害，在无他方责任情况下，可纳入补偿范围。申请外伤住院补偿一律凭当次住院医药费用发票原件（加盖经治医院财务或结算专用章）、费用清单和出院记录等材料办理。意外伤害患者住院补偿按医药总费用减去起付线后的45%计算。五保户、重点优抚对象、持证重度残疾人(仅限一、二级)、持证贫困精神残疾人及农村低保户（仅限A、B类）相应提高10个百分点。
酗酒、打架、斗殴、自杀、自残、吸毒、有他方责任的交通事故等情形，新农合基金不予补偿。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
县内住院就诊的意外伤害患者一律实行即时结报。县内定点医疗机构在意外伤害患者住院时，要认真记录意外伤害的原因、受伤时间和地点，经办人员办理补偿时要认真核查意外伤害的真实性。县外住院就诊的意外伤害患者由县合管中心结报补偿。
意外伤害补偿时，结报单位应告知补偿对象骗套取新农合基金相关法律责任，并签订“太湖县新农合意外伤害无他方责任补偿承诺书”后方可结算。对有举报投诉的，在县内医疗机构住院患者，由医共体牵头医院根据参合患者辖区范围负责组织调查；县外补偿的意外伤害患者由县合管中心负责组织调查，涉嫌骗套取新农合基金的，按法律程序移交相关部门查处。
意外伤害首次出院半年后因同种病因再次住院所发生的费用，其补偿待遇按普通住院补偿政策执行。意外伤害住院结报截止时间为发生意外伤害出院后的次年一季度末。

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六、门诊补偿

（一）慢性病门诊补偿

普通慢性病门诊医药费实行限额补偿。普通慢性病指：高血压Ⅱ期以上、心脏病并发心功能不全、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、帕金森氏病、结核病、椎间盘突出、慢性活动性肝炎、冠心病（心肌梗塞）、慢性肾炎、慢性溃疡性结肠炎、癫痫、肝豆状核变性、风湿免疫性疾病（含风湿或类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合征、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、混合性结缔组织病）、特发性血小板减少（增多）症、精神类疾病（包括抑郁症、躁狂症、焦虑性症、恐怖症、强迫症、双相情感性精神病）。普通慢性病门诊补偿无起付线，其医药费用按可补偿费用的65%补偿，全年累计封顶（补偿所得）为6000元，并实行保底补偿，保底补偿比为门诊医药总费用的50%。

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特殊慢性病门诊医药费用不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院名义补偿比例执行，保底补偿比为门诊医药费用的50%。特殊慢性病指：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、系统性红斑狼疮、肝硬化失代偿、重症肌无力、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化。
患有上述普通慢性病和特殊慢性病（以下简称“慢特病”）患者确诊后应及时将申请慢特病相关材料报送县合管中心，经审核认定后列入补偿对象，申请时间为每年1月1日至10月20日。慢特病患者门诊就诊须在乡镇卫生院及以上医疗机构就诊，凭医疗机构电脑发票原件（加盖经治医院财务或结算专用章）补偿，商业零售药房、村卫生室医药费发票、手写发票、过期发票及已享受其他医疗保险报销的发票均不予补偿。补偿须是诊治该病的（或专用的）药品、检查和治疗项目的医药费用，且属于新农合目录范围内药品和检查治疗项目。在县内定点医疗机构就诊的慢特病门诊一律实行即时结报，符合补偿范围而未实行即时结报的仍回就诊医疗机构办理补偿。在县外医疗机构就诊的普通慢性病门诊医药费用每年11月份结报一次，特殊慢性病门诊医药费用每季度末可结报一次，由县合管中心办理结报补偿。
在县疾控中心门诊就诊的活动性肺结核患者，由结核病项目报销支付剩余后的门诊费用（新农合目录内药品或检查费用）按70%比例给予补偿，由县疾控中心实行即时结报。

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（二）普通门诊补偿

全县范围内实施门诊统筹，覆盖乡镇卫生院及实行一体化管理的村卫生室，门诊统筹实行一般诊疗费“定额补偿”，医药费用“按比例补偿”的费用分担共付机制。

参合居民在门诊就诊发生的医药费、检查费等单次门诊费用补偿比例及封顶线（含一般诊疗费）如下表：
定点医疗机构

类别
一般诊疗费

按定额补偿
门诊医药费可报部分

按比例补偿

单次收费
（元）
单次补偿
（元）
单次补偿比例
（%）
单次补偿

封顶额（元）

乡镇卫生院
10
8
60
40

村卫生室
6
5
65
35

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参合居民以户为单位2016年内获得的门诊补偿金总额不得超过人均80元（含一般诊疗费补偿及村医签约服务包），门诊统筹补偿资金纳入县域医共体按人头付费总额，从医共体预算资金中支付。严禁定点医疗机构误导参合农民年终突击挤兑门诊统筹款，且不得以任何理由拒绝参合农民报销。
健康一体机中包含的心电图、尿常规、血糖等项目纳入签约服务包，新农合门诊统筹补偿不实行单次结算。

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（三）大额门诊补偿

对不属于慢特病范围但诊疗疾病符合新农合基金支付补偿范围内的参合患者，在省内外公立医疗机构（不含省农合办公布的预警医院）普通门诊治疗发生的医药费用（已享受其他门诊补偿除外）全年累计超过5000元（含5000元）的，按门诊总费用的35%予以补偿，全年累计封顶补偿5000元。大额门诊结报截止时间为次年一季度末。

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（四）特殊门诊补偿

参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参合10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。

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七、大病保险补偿

大病保险补偿按照《太湖县新农合大病保险补偿实施办法（2016版）》执行，其补偿资金从县域医共体预算资金中支付。